“中端医疗险介于普惠类医疗险和高端医疗险之间，目前没有一个绝对定义。过去几年，我们见证了中端医疗险不断被重新定义和发展的过程，也很荣幸能通过每次的产品迭代重新定义它。”6月17日，安盛天平财产保险有限公司首席执行官左伟豪在接受采访时表示，“尽管中端医疗险是一年期的短期险，但我们还是以长期经营的理念来设计、运营、提供服务、精细迭代，确保它的可持续稳健运营。”

持续迭代 不断探索

从2019年完成全资收购后，安盛天平实施了聚焦价值、多元业务的模式转型，强化了健康险的战略核心地位。该公司已发展出涵盖惠民保、百万医疗险为代表的大众健康险，以卓越馨选为代表的中端医疗险，以安盛全球健康险为代表的高端健康险。目前安盛天平在国内中高端健康险市场拥有超过30万客户。

中端医疗险卓越馨选最早于2020年推出，推出之后，不断根据市场情况进行迭代，以更好满足客户需求。

左伟豪认为，中端医疗险完美地呈现了保险日常面对的各种挑战和困难。保险公司追求的是平衡，平衡保障内容范围和价格的同时，还要确保产品的可持续，同时也要平衡短期发展的需求。

“中端医疗险对我们来说是一个探索，现在的市场大环境很特殊，以前是卖保险，现在国民健康保障意识已经提升了不少，客户知道自己有保险需求，会主动寻求合适自己的保险，这对健康险发展是有利的。”左伟豪说，保险公司需要跟包括医院在内的医疗服务供应方紧密合作，尤其在医改背景下，商保对于很多医院来说是比较愿意探索的新方向。

“医保改变了医疗服务供给和经济层面的逻辑，我们也希望可以通过商保的努力，在给到投保人更多选择的同时，也可以给到医疗体系发展上的补充。”左伟豪认为，供应端合作发展的意向前所未有的强烈，保险公司一方面看到这些红利，另一方面通过每一次的产品迭代升级来确保自身参与其中。

左伟豪介绍：“在健康险里面，中端医疗险是一个很重要的板块。其意义不只是保费的营收，它还是我们可以很好地展示服务能力、品牌价值的平台。正是因为中端没有被市场定义过，我们将努力去提供合乎客户需求的产品与服务，这是我们公司价值最直接的体现。现在医保改革带来很多红利，客户不只是有隐性的需求，还有显性的需求。

安盛天平首席健康险业务官丁侃认为，安盛天平对中端健康险市场的广阔前景充满信心。基于深刻理解中国家庭健康保障需求，安盛天平将继续依托集团全球资源优势和深厚行业积淀，持续迭代创新中端健康险，为客户提供与其需求匹配的保障产品与服务，让优质医疗资源触手可及。

从赔付者到陪伴者

在国家医保局发布的2025年医保工作的八大重点中提到，“积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展”。商业健康险的定位就是满足人民差异化和多样化的需求。

“因此，我们认为中端健康险需要具备：相对独立于基本医保支付体系，在不占用现有医保基金的前提下，为商业健康险客户提供基本医保保障之外的诊疗和用药服务。例如公立医院特需部/国际部、私立医院就医，原研药、特药及最新的尖端医疗科技等，并且能与健康管理服务深度融合，例如就医协助、疾病预防与健康管理等。”丁侃说。

左伟豪认为，安盛天平在不断拓展中端健康险的宽度与深度，持续整合国际新优医疗资源，以更好地为人民美好生活保驾护航。“卓越馨选2025”的升级，既是践行从“赔付者”到“陪伴者”理念的重要里程碑，更是助力健康中国建设的坚实一步。未来将持续深化本土化创新，推动商业健康险与三医协同发展，为人民群众提供更温暖、更可及的医疗保障服务。

得益于中国经济持续多年的高速增长，日益壮大的中产群体的健康保障需求发生了翻天覆地的变化，从过去有病治病的被动医疗，转向主动管理自己和家人的健康；从过去追求产品的普惠性，转向对高品质、体验优越、智能便捷的医疗健康服务的迫切需求。目前国内优质的医疗资源主要集中在头部三甲医院的国际部/特需部，以及知名民营合资合作医疗机构中。这些机构的收费标准大大高于普通社保涵盖的医疗机构。如何通过完善的保障责任设计与合理的核保投保规则设计，为新中产人群提供价格可负担的高品质商业健康险产品是安盛天平健康险业务发展的重要探索方向。丁侃表示，中端健康险应该具有比简单提供理赔保障之外更多的医疗专业服务。比如在传统的就医快速预约安排之外，我们结合成熟市场经验和本地客户洞察，为客户提供多学科会诊、第二诊疗意见、金牌家庭医生、院内护理、术后康复、海外就诊陪护、心理健康辅导等全周期的健康服务。

5月，行业还在热烈讨论着丙类药品目录。6月9日，中央、国务院就提出要制定出台商业健康保险创新药品目录。6月16日，国家医保局又召开《2025年国家医保及商保创新药目录调整工作方案》征求意见座谈会。无论是丙类目录，还是商业健康险创新药品目录，其背后都直接指向中国创新药定价和支付难题。

对此，丁侃表示，“从商业保险公司角度来说，我们所秉持的态度是希望客户能够拥有最好的治疗方案，所以我们在产品设计上会打开更多用药目录，甚至在国家基础医药目录上会额外加成。我们的高端医疗产品甚至完全不设目录，只要是临床批准的用药，完全不受目录限制。这就是多层次医疗保障如何涵盖更多特效药、创新药的实践。”

可持续性发展需要风控

能提供更好的服务，还要做到可持续发展。“每个人缴纳少量的钱，形成一个巨大的资金池，谁发生了风险，给予他相应的补偿。如果没有合理专业的风控、核保，理赔费用就会被无限地推高，最终每个人都是相应的受害者。”明亚保险经纪有限公司副总裁王鹏表示，“保险其实是买方和卖方的博弈，我们应该不断地向客户传递更加正确的保险理念。这些都是摆在眼前的非常重要的课题，既有客户本身的教育，也有渠道的努力，甚至包括医院的努力，甚至包括相对应权力机构的共同努力，可能最终就会有更多符合客户各种全面需求的好产品出现。”

中高端医疗险面对的医疗资源主要是公立医院特需部、国际部，以及私立医院的医疗费用不受社保监督，在有保险保障的情况下，患者和医生是否有过度医疗的倾向性？中国医疗保障协会中医中药委员会委员、中国抗癌协会第一届医保价格专业委员会委员田浩伶表示，这种情况有可能存在，但并非普遍现象。比如：部分患者可能认为有保险支付费用，希望得到更全面、高端的医疗服务，主动要求进行一些不必要的检查或治疗。例如，一些患者在身体并无明显异常时，因保险可报销，会要求进行全面的体检套餐或高端的影像学检查。个别医生可能利用特需部、国际部及私立医院不受医保监督的便利，诱导患者接受过度医疗。这对保险公司存在一定程度挑战，因为这可能导致保险公司赔付成本增加和逆选择问题加剧。

“医疗机构要和保险公司一起共筑风险防线。双方内部都要加强审核与管理，建立严格的理赔审核机制，对医疗费用的合理性进行细致审查，聘请专业的医疗费用审核人员对理赔案件进行评估，判断医疗行为是否必要。同时，与医疗机构建立信息共享机制，实时掌握患者的就医情况，及时发现和阻止过度医疗行为。”田浩伶认为，保险公司还可以优化保险产品设计，在保险条款中明确对过度医疗行为的界定和免责范围，让被保险人清楚了解哪些医疗费用是不予赔付的。此外，可以设置合理的免赔额、共付比例等，增强被保险人的费用意识，促使其理性就医。此外，还要加强行业共管与监管，卫生监管局及市场监管均应发挥主管部门作用。可以借鉴医保支付方式改革经验，对商业健康险的赔付进行分类分组管理，控制医疗费用的不合理增长。也可以借鉴国家医保局飞行检查，对合作的医疗机构进行医疗费用核查，帮助医疗机构合理使用商保基金。

（来源：中国银行保险报）