在湖北省黄石市黄石港区，戴先生经营着理发店和水果店，日子充实且忙碌。很难想象，他已经与病魔斗争了两年多。“吃了数不清多少粒吉瑞替尼”“在北京接受了基因造血干细胞移植手术”“花了几百万元的治疗费”……戴先生回忆着自己经历的艰难时刻。

让戴先生一直挂在嘴边的还有一份商业健康保险。2022年，他花340元购买了一份“百万医疗险”，彼时未曾料到这份保单成了他日后抵御疾病风暴的坚固盾牌。2023年4月，戴先生突患急性髓系白血病。面对首期8万余元的治疗费，他通过线上平台获得了医保报销外的6.12万元全部医疗费用的理赔款。

然而，后续治疗需长期使用未纳入医保的吉瑞替尼，每盒费用高达6万多元，全疗程预估超百万元。关键时刻，在人保健康的协助下，他成功通过特药适应证审核，拿到了吉瑞替尼。

此后，无论是干细胞移植手术的痛苦折磨，还是白血病诊断再次来袭的打击，戴先生始终坚强面对，保险也一路陪伴。截至2025年3月，人保健康累计为其赔付69次，总赔付金额435.26万元，提供特药服务24次。“这份保险不仅为我提供了治疗的保障，也给了我战胜病魔的勇气。”戴先生感慨道。

戴先生的故事是商业健康保险报销医保目录外医疗费用、有效减轻人民群众经济负担的生动写照。随着人们对就医质量、就医体验和医疗健康服务需求的不断提升，特别是在医疗技术快速发展、创新药械不断涌现、医保支付改革持续推进的背景下，商业健康保险的风险保障和费用补偿功能逐渐被放大。

近日，国家医保局会同国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

商保创新药目录发布在即，对保险业影响几何？如何更好支持创新药发展？又该如何更好满足人民群众医疗服务多样性需求？

蓬勃发展 商保已广泛覆盖各类创新药

党中央、国务院高度重视医药创新发展，2024年作出全链条支持创新药发展的重要部署，2025年政府工作报告进一步提出，制定创新药目录，支持创新药和医疗器械发展。

“随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。”国家医保局有关司负责人坦言。

面对这一情况，商业健康保险应有所为、愿有所为，也大有可为。

数据显示，2024年我国商业健康保险保费收入合计近万亿元，近10年年均增速超过20%，累计支付赔款2.6万亿元，目前还积累了超过2.5万亿元的长期责任准备金，成为人民群众未来健康保障的坚实储备。根据部分公司公开的2024年理赔报告，9家人身险公司商业健康保险最大赔案金额均超过千万元，最高超过3100万元。

多名受访保险机构人士表示，从金融工作的政治性、人民性角度看，保险业坚决按照党中央、国务院要求，支持创新药发展。从保险发展的商业逻辑角度看，基本医保不予支付的项目越多，社会公众对商业保险的需求就越强烈，商业保险发展的潜力就越大。因此，商业保险与创新药械天然是相辅相成、互相成就的关系，共同服务于多样化、个性化的医疗服务和保障需求，直接或间接促进生物医药产业发展。

金融监管部门高度重视商业健康保险在创新药品保障方面的支持作用，通过完善政策框架、优化监管机制等方式，为行业发展创造了良好的政策环境。修订发布《健康保险管理办法》，推动保险公司创新商业健康保险产品和服务；制定《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，要求为包括创新药械企业在内的社会服务领域提供更多长期股本融资，降低融资成本，更好服务创新药企发展；2024年9月，保险业新“国十条”明确提出，将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。

“在政策引导和市场需求下，商业保险已经能够通过不同层次的产品体系，广泛覆盖各类创新药。”某大型人身险公司总精算师表示。

具体来看，根据当前行业实践，商业医疗保险大致可分为三类：第一类是普通型医疗险，可对公立医院普通部住院医疗、特殊门诊等诸多费用进行报销，每年保费一般在千元以下；第二类为中端医疗险，每年保费在千元以上，报销范围扩展至公立医院特需部、国际部及部分私立医院，从报销药品范围看，中端医疗险不受医保药品目录约束，包含大量创新药、进口药、外购药等；第三类为高端医疗险，每年保费通常为大几千元到上万元，主要扩展私立医院和门诊责任，提供更优质的就医体验与更广泛的药品和服务项目保障，适合高净值人群或企业员工福利计划。

波士顿咨询集团（BCG）等机构联合发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》显示，商业健康保险对创新药物的总体支付规模正在稳步增长，尤其在罕见病、血液肿瘤等治疗费用高昂、可及性较低的创新药物领域，商业健康保险发挥了关键作用。从药品种类看，商业健康保险覆盖了国内及海外药、肿瘤及少数罕见病药物，其中部分产品的肿瘤药超100种，几乎覆盖医保目录外的全部创新药品。

推荐参考 目录对保险机构不具强制性

当前，支持创新药发展正在被多方关注。

近日，国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商保创新药目录，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

按照国家医保局7月11日发布的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）等相关文件，增设商保创新药品目录的工作已经启动。

此前，国家医保局多次提及建立医保丙类目录，最终落地为商保创新药目录。这一目录的推出，无疑将为保险公司设计更具吸引力、更能满足市场需求的商业健康保险产品提供丰富的借鉴和广阔的发展空间。

不过，多位受访人士指出，商业保险的创新药目录仅为保险公司设计相关产品提供参考，并非强制性要求。商业保险在药品纳入机制上与基本医保目录有所不同。一般而言，药品一旦纳入基本医保目录，即可由医保基金按规定报销全部或部分费用。商业医疗保险产品种类繁多，市面上已超过一万款，从体系上已经实现了创新药“全覆盖”。药品即使被纳入商保创新药目录，也不意味着保险公司必须在某一款指定产品中为其“买单”。

南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来表示，国家医保局主要负责基本医保的管理工作，而商业健康保险则由金融监管总局负责监管。基本医保属于社保体系，通常由上至下统一安排；商业保险更多依赖市场机制。因此，商保创新药目录对保险机构具有引导和参考意义，但不具备约束力，最终仍需由市场决定。保险公司会根据药品的实际使用效果、理赔数据、风险特征以及客户反馈等因素，综合判断是否将其纳入某一产品保障范围。

“在设计产品保障责任时，我们除参考基本医保目录和即将发布的商保创新药目录外，还会综合国家卫生健康部门的临床用药指南、药监部门的创新药审批信息等多方数据。更重要的是，会结合市场需求。药品也是保险产品获客的重要手段之一，如果某款药品疗效好、价格合理，保险公司就更愿意将其纳入保障范围。”上述大型人身险公司总精算师称。

某健康险公司负责人也表示，在判断药品是否纳入保障范围时，保险公司一方面需要评估该药品是不是治疗某种疾病的“充分必要”手段，即是否有明确的临床价值；另一方面要考虑药品的费用是否在精算模型的可控范围之内。只要其成本能被精算模型覆盖，无论价格高低，公司均可接受。

“尽管行业对于商保创新药目录充满期待，但目前《工作方案》中关于保险行业参与的方式、流程和机制等细节尚不清晰。”某保险公司健康险部负责人表示，例如，如何从庞大的保险从业人员队伍中推选出真正有代表性的“商业健康保险专家”？如何确保这些专家的意见能够客观反映整个行业的立场而非个人偏好？在药品选择过程中，如何有效防范廉政风险，保证过程的公正透明？

该负责人还强调，商保创新药目录的制定是关乎人民健康的大事，必须广泛听取并充分考虑来自各方面的专业意见。他认为，应在行业层面组织保险机构参与，在国家医保局提供必要信息、数据的基础上，进行充分论证，并由行业提出意见。

同时，在没有得到行业授权或推荐的情况下，保险公司不宜单独参与目录讨论。此外，对于目录制定过程中的意见采集方式——是采取票选制还是听取制，以及商业健康保险专家是否拥有药品入选的一票否决权等问题，均需要在后续方案中予以详细说明，要保证商业健康保险专家发挥实质作用，而不是象征性参与。

“因此，对于商保创新药目录，保险公司用不用、怎么用，以及怎么用好还有大量工作要做。”他表示。

练好内功 提升专业化运营能力

商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分以及重要支付方，发展空间巨大，同时承担的责任也十分重大。

上述健康险公司负责人表示，随着DRG/DIP支付方式改革和分级诊疗制度的推进，未来一些超出基本医保目录的药品、治疗项目，将更多由商业保险来承担。为此，保险业必须“练好内功”，从产品设计、精算定价到理赔服务、风控机制，再到示范条款、人才培养，建立起一套可持续、可复制的良性循环体系。

“目前的主要问题是保险业尚未掌握足够的数据。”该负责人认为，医保部门掌握着大量的医疗费用、疾病发生率等关键数据，药企则对药品价格、疗效等信息比较了解。商业健康保险的发展有赖于数据协同共享。在确保数据安全和隐私保护的前提下，急需国家医保局和药企推进医保数据向商保领域赋能，加快医保数据在商业健康保险中的应用与落地。

在朱铭来看来，无论参考哪个药品目录，保险公司都需要突破“逆向选择”问题。由于商业保险具有自愿参保属性，真正关注保险产品的人群往往是已经患病、即将患病或具有高风险特征的群体。这种情况下，保险公司难以通过大数法则有效分散风险。此外，如何建立一个有效的谈判机制，代表投保人群的利益，使高端药品能够在合理的价位被纳入商保体系，也是行业必须面对的问题。

朱铭来分析，推动商业健康险更好发展，必须坚持两条腿走路：一是提升保险公司自身的专业化经营能力，尤其是在精算定价、产品设计、客户服务等方面的能力建设；二是加强行业协作，推动制定统一的产品开发、定价和服务标准，减少重复投入和资源浪费，提升整体运行效率。

了解到，当前，中国保险行业协会正在积极推进制定商业医疗保险的示范条款及保障责任范围，不仅涵盖创新药，更是一个全覆盖、多层次的保障体系，有望年内发布。

据相关工作组成员透露，该示范条款及保障责任范围将按照不同产品进行分类说明，呈现各类产品的保障内容、适用人群及价格差异，可以帮助消费者更好地了解各类商业医疗保险产品。同时，保险公司可根据自身产品特点，在行业标准基础上进行差异化设计，实现“供需适配”。

未来，通过夯实专业能力、强化行业协同、汇聚专家人才、丰富产品供给、深化服务融合，商业健康保险行业将实现高质量发展的跃升，为建设更加完善、可持续的多层次医疗保障体系注入强劲动能。

（来源：中国银行保险报 朱艳霞）