今年来，贵州省黔南州医保局聚焦医保基金管理突出问题，牢固坚持问题导向，统筹多部门实施精准攻坚整治，构建自查、智控、联查、警示、建制全链条监管体系，全方位织密基金安全防护网。截至目前，全州累计检查定点医药机构1307家，办结医保民生实事162件，完善配套监管制度101项，追缴追回违规医保基金3000余万元。

专项整治全面铺开后，黔南州医保局统筹整合历年飞行检查、日常稽核、群众信访、大数据筛查各类问题线索，针对定点医疗机构、零售药店、医保经办机构、参保人员四类主体梳理风险隐患清单，严格对照 “四聚焦一严查” 重点任务开展全域排查，实现监管覆盖无死角、无盲区。 重点纠治医疗机构挂床住院、虚假诊疗、分解收费、过度检查；药店串换生活用品刷医保卡、套购倒卖药品、进销存账目不实；经办窗口审核把关不严、内部管控缺位；内外勾结欺诈骗保、公职人员履职不力等高发违规行为。

组织全州2700余家定点医药机构开展全覆盖自查自纠，机构主动退回违规基金1000余万元。医保队伍常态化采取 “四不两直” 方式下沉县乡一线突击核查，对自查避重就轻、隐瞒违规问题的机构从严从重处置，压紧压实医药机构基金管理主体责任。

针对传统人工抽查覆盖面有限、隐蔽违规行为难以甄别等短板，黔南州全面升级医保智能监管体系。在实现二级及以上医疗机构全覆盖接入事前预警平台的基础上，持续向乡镇卫生院、村卫生室、零售药店延伸拓展监管端口，搭建覆盖门诊、住院、购药全场景智能筛查模型，对超标收费、重复计费、超量开药等违规情形自动预警拦截，构建 “事前提醒、事中阻断、事后核查” 闭环管理机制。当前全州定点医疗机构智能监管事前提醒接入率达 87.79%。

黔南州建立医保牵头、多部门协同联动工作机制，细化线索移交、联合查办、信息共享工作流程，分类分级处置各类违规主体。整治期间公开通报多起本地典型违法案例：龙里县某医院通过分解住院、串换诊疗项目违规套取医保基金38.78万元，被责令全额退缴并缴纳违约金，相关医务人员同步执行医保记分惩戒；长顺县参保人梁某某冒用他人医保卡报销18万余元，因犯诈骗罪依法判处刑罚，涉案资金全部追缴到位。以典型案例开展警示教育，持续强化行业不敢骗、不能骗、不想骗的强大震慑。

线上依托政务新媒体推送医保政策解读、欺诈骗保警示短视频；线下结合医保集中宣传活动，深入村镇、社区、医药经营网点开展现场宣讲120余场，清晰划清转借医保卡、虚构就医等违法红线。畅通线上线下举报渠道，严格落实欺诈骗保举报奖励机制，聘任社会义务监督员，搭建政府监管、行业自律、社会监督、群众参与的四方共治格局。

坚持即知即改与长效治本一体推进，围绕经办审核漏洞、日常监管盲区、配套制度短板，修订完善101项内控管理、考核评价、监督执法制度。全面推行医保定点机构 “驾照式” 记分管理，常态化开展信用等级评定，将机构违规记录与服务协议续签、医保结算资格直接挂钩，以刚性约束规范诊疗购药行为。

下一步，黔南州将始终保持医保基金监管 “零容忍” 力度，持续健全全流程闭环监管体系，常态化巩固专项整治成果，牢牢守护人民群众的医保基金生命线。

来源：中国经济网